Formularz: Wniosek o udostępnienie pomieszczeń Muzeum Warmii i Mazur w Olsztynie i jego oddziałów oraz/lub terenu przyległego.

1. Wnioskodawca /Organizator (imię, nazwisko lub nazwa, telefon, e-mail, strona www):

2. Podmiotowość wnioskodawcy (proszę podkreślić właściwe): instytucja publiczna / stowarzyszenie /osoba fizyczna/ inna (podać jaka)

3. Nazwa przedsięwzięcia:

4. Termin przedsięwzięcia i czas trwania

5. Określić pomieszczenia jakich dotyczy wniosek (oddział, sala)

6. Forma wydarzenia (np. konferencja, koncert, gala wręczenia nagród, wykład, sesja zdjęciowa lub filmowa, spektakl):

6. Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest przewidywana liczba uczestników:

7. Zasięg przedsięwzięcia (proszę podkreślić właściwe) międzynarodowy / ogólnopolski / regionalny / inny (podać jaki)

7a. Inny (podać jaki)

8. Dokładny opis przedsięwzięcia i jego cele:

9. Źródła finansowania przedsięwzięcia:

10. Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny (proszę zaznaczyć właściwe):

10a. Proszę podać przewidywany koszt udziału w przedsięwzięciu

11. Czy przedsięwzięcie ma charakter: komercyjny / lobbystyczny / prospołeczny / inny (podać jaki)

11a. Inny. Jaki?

13. Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny? (proszę zaznaczyć właściwe):

12. Partnerzy i współorganizatorzy przedsięwzięcia:

14. Czy przedsięwzięcie posiada Patronaty medialne? Jeżeli tak to proszę wymienić:

14a. Patronaty medialne:

15. Szczegółowy program, scenariusz (w formie załącznika)

16. Dane kontaktowe szczegółowe i osoba do kontaktu ze strony organizatora

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Muzeum Warmii i Mazur w Olsztynie, ul. Zamkowa 2, 10-074 Olsztyn, moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celach kontaktowych, w tym w celu otrzymania odpowiedzi na przesłane w formularzu zapytanie.
Mam świadomość, że w każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Więcej informacji nt. przetwarzania danych osobowych znajduje się w klauzuli informacyjnej

wyrażam zgodę na otrzymywanie od MWiM informacji przesyłanych za pomocą środków komunikacji elektronicznej (zgodnie z art. 10 ustawy o świadczeniu usług drogąelektroniczną) oraz wyrażam zgodę na otrzymywanie od MWiM informacji przekazywanych drogą telefoniczną (zgodnie zart. 172 ustawy prawo telekomunikacyjne).

     _          
    (_)         
 ___ ___      __
/ __| \ \ /\ / /
\__ \ |\ V  V / 
|___/_| \_/\_/